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中融優(yōu)清健康管理有限公司 地址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村東路1號(hào)院8號(hào)907 郵政編碼：100107 總機(jī)：010-82152296 E-mail:postmaster@jiankangfund.com
2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要目標(biāo)任務(wù)及縣、鄉(xiāng)、村業(yè)務(wù)職責(zé)分工分解表
發(fā)布時(shí)間：2020-12-22 11:39:20 來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)
一、2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要目標(biāo)任務(wù)
根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，各地要指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高質(zhì)量提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做好建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等12類基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，由于受新冠肺炎疫情影響，現(xiàn)將2020年北京市、黑龍江省、福建省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要目標(biāo)任務(wù)公布如下：
北京市：
——電子健康檔案建檔率≧80%
——高血壓患者規(guī)范管理率≧60%
——2型糖尿病患者規(guī)范管理率≧60%
——適齡兒童國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率≧90%
——嚴(yán)重精神障礙患者健康在冊(cè)管理率≧85%
——肺結(jié)核患者管理率≧90%
——傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率≧95%
——新生兒訪視率≧85%
——兒童健康管理率≧97%
——兒童系統(tǒng)管理率≧95%
——早孕建冊(cè)率≧85%
——產(chǎn)前健康管理率≧85%
——產(chǎn)后訪視率≧85%
——孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率≧97%
——老年人健康管理率≧70<%
——老年人中醫(yī)藥健康管理率≧65%
——0-36月兒童中醫(yī)藥健康管理率≧65%
黑龍江省
——電子健康檔案建檔率達(dá)到90%以上，穩(wěn)步提高使用率
——各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道適齡兒童國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率保持在90%以上
——新生兒訪視率、兒童健康管理率分別達(dá)到90%以上
——早孕建冊(cè)率和產(chǎn)后訪視率分別達(dá)到90%以上
——老年人健康管理率達(dá)到70%以上
——高血壓患者管理人數(shù)穩(wěn)步提高，規(guī)范管理率達(dá)到60%以上
——2型糖尿病患者管理人數(shù)穩(wěn)步提高，規(guī)范管理率達(dá)到60%以上
——嚴(yán)重精神障礙患者管理人數(shù)穩(wěn)步提高，規(guī)范管理率達(dá)到80%以上
——肺結(jié)核患者管理率達(dá)到90%以上
——老年人、兒童中醫(yī)藥健康管理率分別達(dá)到65%以上
——傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率分別達(dá)到95%以上
福建省
——居民電子健康檔案建檔率達(dá)到90％以上
——適齡兒童國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到90％以上
——新生兒訪視率、兒童健康管理率分別達(dá)到90％以上
——早孕建冊(cè)率和產(chǎn)后訪視率分別達(dá)到90％以上
——老年人健康管理率達(dá)到70％以上
——高血壓患者管理人數(shù)在2019年工作基礎(chǔ)上穩(wěn)步提高，規(guī)范管理率達(dá)到65％以上
——2型糖尿病患者管理人數(shù)在2019年工作基礎(chǔ)上穩(wěn)步提高，規(guī)范管理率達(dá)到65％以上
——.嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率達(dá)到80％以上
——肺結(jié)核患者管理率達(dá)到90％以上
——老年人、兒童中醫(yī)藥健康管理率分別達(dá)到65％以上
——傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率分別達(dá)到95％以上
二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目縣、鄉(xiāng)、村業(yè)務(wù)職責(zé)分工分解表
| 項(xiàng)目 | 縣級(jí) | 鄉(xiāng)級(jí) | 村級(jí) |
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居民健康檔案管理服務(wù) |
衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。 1.建立以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案等向居民公開(kāi)。 2.制定居民健康檔案管理服務(wù)年度工作方案（計(jì)劃）。開(kāi)展居民健康檔案管理技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、審核和上報(bào)等）、績(jī)效評(píng)價(jià)等工作。 3.健康檔案相關(guān)表格、檔案盒（袋）模板制作并發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 |
1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案質(zhì)量控制、信息錄入（如鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔(dān)，可交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)，記錄鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量并兌現(xiàn)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)數(shù)量、補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)測(cè)算等）與上報(bào)。 2.未建檔的轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員為其建立居民健康檔案。已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)就診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 3.負(fù)責(zé)居民健康檔案的保存。 4.負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展的居民健康檔案管理服務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、管理、績(jī)效評(píng)價(jià)（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)并及時(shí)發(fā)放。 |
1.負(fù)責(zé)普查轄區(qū)內(nèi)常住居民健康檔案建立情況，記錄居民個(gè)人基本信息變動(dòng)情況、死亡、遷出、失訪等信息，為未建檔的居民建立健康檔案。 2.未建檔的轄區(qū)居民到村衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)，由鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案。已建檔居民到村衛(wèi)生室就診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)就診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 3.負(fù)責(zé)服務(wù)數(shù)據(jù)（建檔數(shù)、健康檔案使用數(shù)，居民死亡、遷出、失訪等信息）的統(tǒng)計(jì)與上報(bào)。 4.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
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健康教育服務(wù) |
衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。 1.按《規(guī)范（第三版）》制作健康教育資料模板、遴選健康教育影像資料，并發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 2.制定健康教育服務(wù)年度工作方案（計(jì)劃）。開(kāi)展健康教育技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、審核和上報(bào)等）、績(jī)效評(píng)價(jià)等工作。 |
1.提供健康教育資料，包括發(fā)放印刷資料和播放音像資料。設(shè)置健康教育宣傳欄。開(kāi)展公眾健康教育咨詢活動(dòng)。舉辦健康知識(shí)講座。開(kāi)展個(gè)體化健康教育。 2.負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展的健康教育服務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、管理、績(jī)效評(píng)價(jià)（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)并及時(shí)發(fā)放。 3.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
1.向居民發(fā)放健康教育資料。每2月更換一次健康教育宣傳欄的張貼內(nèi)容。每2月舉辦一次健康知識(shí)講座。開(kāi)展個(gè)體化健康教育。 2.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
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預(yù)防接種服務(wù) |
衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。 1.合理分配國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。 2.制定預(yù)防接種服務(wù)年度工作方案（計(jì)劃）。開(kāi)展預(yù)防接種技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、審核和上報(bào)等）、績(jī)效評(píng)價(jià)等工作。 |
1.為轄區(qū)目標(biāo)兒童建卡、建證。對(duì)目標(biāo)兒童進(jìn)行預(yù)約、通知，按《規(guī)范》要求完成預(yù)防接種。對(duì)發(fā)現(xiàn)的（疑似）預(yù)防接種異常反應(yīng)積極處理并上報(bào)。開(kāi)展預(yù)防接種卡證核查、接種率和漏卡率自查等工作。開(kāi)展轄區(qū)預(yù)防接種相關(guān)知識(shí)的健康宣教工作。 2.負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展的預(yù)防接種服務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、管理、績(jī)效評(píng)價(jià)（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)并及時(shí)發(fā)放。 3.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
1.負(fù)責(zé)轄區(qū)目標(biāo)兒童摸底上報(bào)工作。 2.協(xié)助鄉(xiāng)級(jí)完成通知、接種工作，開(kāi)展村級(jí)接種的地區(qū)負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)目標(biāo)兒童按時(shí)進(jìn)行常規(guī)免疫接種。 3.開(kāi)展轄區(qū)預(yù)防接種相關(guān)知識(shí)的健康宣教工作。 4.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
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0-6歲兒童健康管理服務(wù) |
衛(wèi)生健康局牽頭，婦幼保健院按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。制定0-6歲兒童健康管理服務(wù)年度工作方案（計(jì)劃）。開(kāi)展0-6歲兒童健康管理服務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、審核和上報(bào)等）、績(jī)效評(píng)價(jià)等工作。 |
1.為0-6歲兒童建檔、建花名冊(cè)和《0-6歲兒童健康管理登記冊(cè)》。 2.新生兒滿月健康管理。 3.按《規(guī)范（第三版）》要求，開(kāi)展8次嬰幼兒健康管理、3次血常規(guī)檢測(cè)和4次聽(tīng)力篩查。 4.按《規(guī)范（第三版）》要求，開(kāi)展3次學(xué)齡前兒童健康管理。 5.按《規(guī)范（第三版）》要求處理兒童健康問(wèn)題。 6.負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展的0-6歲兒童健康管理工作進(jìn)行培訓(xùn)、管理、績(jī)效評(píng)價(jià)（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)并及時(shí)發(fā)放。 7.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
1.0-6歲兒童摸底上報(bào)。 2.新生兒訪視。 3.協(xié)助鄉(xiāng)級(jí)完成新生兒滿月健康管理、嬰幼兒健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理和處理兒童健康問(wèn)題。 4.通知0-6歲兒童到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接受兒童保健服務(wù)。 5.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
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孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù) |
衛(wèi)生健康局牽頭，婦幼保健院按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。制定孕產(chǎn)婦健康管理年度工作方案（計(jì)劃）。開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、審核和上報(bào)等）、績(jī)效評(píng)價(jià)等工作。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及《妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理》要求開(kāi)展工作。 |
1.為轄區(qū)孕產(chǎn)婦建檔、建立《母子健康手冊(cè)》。 2.開(kāi)展1次孕早期健康管理、2次孕中期健康管理和2次孕晚期健康管理。 3.開(kāi)展1次產(chǎn)后42天健康檢查。 4.按要求開(kāi)展妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理。 5.負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展的孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、管理、績(jī)效評(píng)價(jià)（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)并及時(shí)發(fā)放。 6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
1.轄區(qū)育齡婦女、備孕婦女及孕產(chǎn)婦的摸底上報(bào)。 2.為每名產(chǎn)婦開(kāi)展1次產(chǎn)后訪視工作。 3.通知孕產(chǎn)婦到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)保健服務(wù)。 |
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老年人健康管理服務(wù) |
衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。 1.制定老年人健康管理年度工作方案（計(jì)劃），測(cè)算老年人健康管理任務(wù)數(shù)，將任務(wù)數(shù)合理分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 2.開(kāi)展老年人健康管理技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、審核和上報(bào)等）、績(jī)效評(píng)價(jià)等工作。 3.完成轄區(qū)內(nèi)老年人健康狀況（含各項(xiàng)體檢數(shù)據(jù)分析等）報(bào)告。 |
1.為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民每年提供一次健康管理服務(wù),包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔(dān)的，可將部分生活方式和健康狀況評(píng)估等工作交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)，記錄鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量并兌現(xiàn)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。 2.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)老年人健康管理質(zhì)量控制、信息錄入（如鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔(dān)，可交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)并兌現(xiàn)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)數(shù)量、補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)測(cè)算等）與上報(bào)。 3.縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生或臨床醫(yī)生根據(jù)健康體檢表和輔助檢查結(jié)果，為體檢對(duì)象出具臨床診斷意見(jiàn)。承擔(dān)老年人健康管理的科室人員，根據(jù)體檢對(duì)象的健康體檢表、輔助檢查結(jié)果以及臨床診斷意見(jiàn)，對(duì)體檢對(duì)象的健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并出具健康指導(dǎo)意見(jiàn)。 4.負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展的老年人健康管理服務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、管理、績(jī)效評(píng)價(jià)（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)并及時(shí)發(fā)放。 5.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
1.掌握轄區(qū)內(nèi)常住的65歲及以上人群以及建檔信息。負(fù)責(zé)老年人健康體檢的時(shí)間的預(yù)約和通知。 2.協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展體檢、反饋體檢結(jié)果和健康指導(dǎo)等。 3.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
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高血壓患者健康管理服務(wù) |
衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。 1.建立健全高血壓醫(yī)防融合制度，發(fā)揮醫(yī)共體縣鄉(xiāng)村三級(jí)家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）在高血壓患者健康管理的作用。在患者知情同意情況下，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將就診的高血壓患者信息報(bào)送疾控中心，由疾控中心按照患者常住地分發(fā)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 2.制定高血壓患者健康管理年度工作方案（計(jì)劃），將健康管理任務(wù)數(shù)合理分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 3.開(kāi)展高血壓患者健康管理技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、審核和上報(bào)等）、績(jī)效評(píng)價(jià)等工作。 |
1.負(fù)責(zé)落實(shí)好首診測(cè)血壓制度，將門診確診的高血壓患者以及診療信息定期與公共衛(wèi)生科室交換。 2.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者健康管理質(zhì)量控制，信息錄入（如鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔(dān)，可交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)并兌現(xiàn)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)數(shù)量、補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)測(cè)算等）與上報(bào)。 3.指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生將縣和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診轉(zhuǎn)來(lái)的、以及主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓患者按《規(guī)范（第三版）》要求納入管理。 4.臨床醫(yī)生或全科醫(yī)生負(fù)責(zé)接診村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的高血壓患者，定期對(duì)村醫(yī)面對(duì)面隨訪發(fā)現(xiàn)的血壓控制不佳患者進(jìn)行診治。 5.負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展的高血壓患者健康管理服務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、管理、績(jī)效評(píng)價(jià)（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、及時(shí)發(fā)放補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。 6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
1.負(fù)責(zé)落實(shí)好首診測(cè)血壓制度，每年為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民測(cè)量一次血壓，每半年為轄區(qū)內(nèi)高血壓高危人群測(cè)量一次血壓。 2.按照《規(guī)范（第三版）》管理轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康檢查。 3.鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪發(fā)現(xiàn)患者血壓控制仍不滿意或有藥物不良反應(yīng)，要指導(dǎo)患者用藥，2周時(shí)隨訪。 4.增加隨訪后，患者血壓控制不滿意、藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善、有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重，鄉(xiāng)村醫(yī)生要建議患者轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 5.規(guī)范登記管理的高血壓患者信息，統(tǒng)計(jì)服務(wù)工作量（任務(wù)數(shù)、管理數(shù)、規(guī)范管理數(shù)、血壓控制數(shù)等）。 6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
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2型糖尿病患者健康管理服務(wù) |
衛(wèi)生健康局牽頭，疾控中心和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。 1.建立健全糖尿病醫(yī)防融合制度，發(fā)揮醫(yī)共體縣鄉(xiāng)村三級(jí)家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）在糖尿病患者健康管理的作用。在患者知情同意情況下，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將就診的糖尿病患者信息報(bào)送疾控中心，由疾控中心按照患者常住地分發(fā)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 2.制定2型糖尿病患者健康管理年度工作方案（計(jì)劃），將健康管理任務(wù)數(shù)合理分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。 3.開(kāi)展2型糖尿病患者健康管理技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、信息管理（數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) |
1.探索建立2型糖尿病篩查制度，將門診確診的2型糖尿病患者以及診療信息定期與公共衛(wèi)生科室交換。建議2型糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖。 2.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理質(zhì)量控制，信息錄入（如鄉(xiāng)村醫(yī)生有能力承擔(dān)，可交鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)并兌現(xiàn)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)數(shù)量、補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)測(cè)算等）與上報(bào)。 3.指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生將縣和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診轉(zhuǎn)來(lái)的、以及主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者按《規(guī)范（第三版）》要求納入管理。 4.臨床醫(yī)生或全科醫(yī)生負(fù)責(zé)接診村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的2型糖尿病患者，定期對(duì)村醫(yī)面對(duì)面隨訪發(fā)現(xiàn)的血糖控制不佳患者進(jìn)行診治。 5.負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展的2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、管理、績(jī)效評(píng)價(jià)（含服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量）、按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、及時(shí)發(fā)放補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。 6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
1.落實(shí)2型糖尿病篩查工作，建議2型糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖。 2.按照《規(guī)范（第三版）》管理轄區(qū)內(nèi)確診的2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康檢查。 3.鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪發(fā)現(xiàn)患者血糖控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)，要指導(dǎo)患者用藥，2周時(shí)隨訪。 4.增加隨訪后，患者血糖控制仍不滿意，或藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重，村醫(yī)要建議患者轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 5.規(guī)范登記管理的2型糖尿病患者信息，統(tǒng)計(jì)服務(wù)工作量（任務(wù)數(shù)、管理數(shù)、規(guī)范管理數(shù)、血糖控制數(shù)等）。 6.完成《規(guī)范（第三版）》要求的其他服務(wù)。 |
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嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù) |
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1.患者信息管理。 2.指導(dǎo)、管理鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪工作。 3.開(kāi)展危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)工作。 4.開(kāi)展分類干預(yù)有關(guān)工作。 5.每年對(duì)患者開(kāi)展1次健康體檢。 |
1.開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者的線索調(diào)查、登記和報(bào)告。 2.對(duì)每名患者每年隨訪4-6次，對(duì)病情不穩(wěn)定患者每2周隨訪1次，隨訪時(shí)對(duì)家庭成員開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)。 3.協(xié)助鄉(xiāng)級(jí)組織患者接受健康體檢。 4.按照2018年版要求完成。 |
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肺結(jié)核患者健康管理服務(wù) |
確診并向基層轉(zhuǎn)介患者 |
1.篩查及推介轉(zhuǎn)診疑似患者。 2.指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展首次入戶隨訪。 3.每10天隨訪一次強(qiáng)化期或注射期內(nèi)的患者。 4.結(jié)案評(píng)估。 |
1.完成第一次入戶隨訪有關(guān)工作。 2.督導(dǎo)患者服藥和隨訪管理，每月隨訪1次繼續(xù)期或非注射期內(nèi)的患者 |
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中醫(yī)藥健康管理服務(wù) |
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1.為65歲以上老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。 2.指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生為0-36月兒童開(kāi)展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。 |
1.開(kāi)展中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。 2.向0-36月齡兒童家長(zhǎng)中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)，傳授：摩腹、捏脊，按揉迎香穴、足三里穴、四神聰穴的方法。 |
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傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù) |
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1.建立健全傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理制度。 2.開(kāi)展傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制訂。 3.做好傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告與管理。 4.在縣級(jí)疾控中心指導(dǎo)下，參與傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置。 5.全年對(duì)所管轄所有村定期開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。 6.協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病的宣傳指導(dǎo)服務(wù)和治療管理工作。 |
1.建立健全傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理制度。 2.協(xié)助鄉(xiāng)級(jí)開(kāi)展傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息。 3.做好傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告與管理。 4.協(xié)助鄉(xiāng)級(jí)開(kāi)展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置。 |
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衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù) |
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按《規(guī)范》要求開(kāi)展衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù) |
按《規(guī)范》要求開(kāi)展衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。 |