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居民健康檔案的真實(shí)性的考核方式

發(fā)布時(shí)間：2020-10-30 10:07:31 來源：網(wǎng)絡(luò)

健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。居民健康檔案內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。

居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。因此在服務(wù)的落實(shí)過程中，確保健康檔案數(shù)據(jù)的真實(shí)性至關(guān)重要。因此，每年在基本公衛(wèi)任務(wù)結(jié)束后，都會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)的考核階段，其中健康檔案數(shù)據(jù)的真?zhèn)慰己艘彩侵匾沫h(huán)節(jié)之一。

接下來我們就談一下健康檔案現(xiàn)場(chǎng)考核是如何進(jìn)行的？

一般專家會(huì)從被評(píng)價(jià)的基層機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取10名不失訪且已經(jīng)復(fù)核居民健康檔案的人員，其中老年人2名、高血壓患者2名、糖尿病患者2名，一般人群4名核查真實(shí)性。

根據(jù)居民健康檔案真實(shí)性核查表，專家會(huì)通過電話（面對(duì)面）與核查對(duì)象的個(gè)人基本信息表進(jìn)行比較，除（一）之外，任何一項(xiàng)訪談情況與健康檔案不符，即視為不真實(shí)：

（一）訪談情況與個(gè)人基本信息表相符：個(gè)人基本信息提供情況與信息表記錄一致，包括承認(rèn)檢查（自己提供血型），有血型記錄；承認(rèn)簽字，有簽字記錄；否認(rèn)檢查（自己提供）血型，無血型記錄；否認(rèn)簽字，無簽字記錄；藥物過敏史和既往史相符）；

（二）訪談情況與個(gè)人基本信息表不符：否認(rèn)檢查（自己提供）血型，有血型記錄；

（三）訪談情況與個(gè)人基本信息表不符：否認(rèn)簽字，有簽字記錄；

（四）訪談情況與個(gè)人基本信息表不符：藥物過敏史、既往史。

藥物過敏史：表中藥物過敏史主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其它其它藥物過敏，一定請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨魉幬锩Q。

這里出現(xiàn)不真實(shí)情況最常見的原因是，建檔人員在詢問核查對(duì)象沒有以上三種藥物的過敏史之后，沒有再深挖有耐心地詢問有無其它藥物過敏史，雖然是沒有詢問到，就順理成章地認(rèn)為其無其它藥物過敏史。

既往史：疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。

對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員簡(jiǎn)單詢問過核查對(duì)象之后，僅僅對(duì)納入管理的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病等患者進(jìn)行記錄之外，對(duì)患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤、肝炎等其它法定傳染病、職業(yè)病等患者不詢問不管理也不記錄。

手術(shù)：填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員認(rèn)為手術(shù)非常成功，只要核查對(duì)象不說，沒人會(huì)打破砂鍋問到底的，怕麻煩不記錄、也不錄入。

外傷：填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因和手術(shù)情況一樣，也是怕麻煩圖省事根本不詢問。

輸血：填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。

出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員認(rèn)為一般情況下誰(shuí)會(huì)好好的輸血，問了發(fā)生的概率也不大。

家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。沒有列出的請(qǐng)?jiān)凇捌渌敝袑懨鳌?/span>

出現(xiàn)不真實(shí)的原因是建檔人員不詢問，記錄也不詳細(xì)。還有一個(gè)就是核查對(duì)象本身的原因，出于升學(xué)、參軍、就業(yè)、婚嫁等保護(hù)家庭成員角度考慮，有意隱瞞家族史。

做好居民健康檔案管理非一日之功，如何有效破解專家詢問與核查對(duì)象回答不符的問題，關(guān)鍵是建檔人員要仔細(xì)詢問、良好溝通、認(rèn)真填寫、如實(shí)記錄。

當(dāng)然，居民健康檔案管理這是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，做實(shí)居民健康檔案更是需要基層公衛(wèi)人員事無巨細(xì)、一絲不茍。